………………………………………..

miejscowość i data

 

OŚWIADCZENIE

 

………………………………………………………………………………..               legitymująca/y     się    dowodem    osobistym     o    nr

 

…………………………….. , nr PESEL …………………………… oświadczam, że nie byłam/em skazana/y za przestępstwo

 

przeciwko wolności seksualnej i obyczajności lub przestępstwa z użyciem przemocy na szkodę małoletniego i nie toczy oraz nie toczyło się przeciwko mnie żadne postępowanie karne (w tym postępowanie przygotowawcze), ani dyscyplinarne w tym zakresie.

 

 

….. . ……………….

 

podpis

 

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

 

Ja, niżej podpisana/y wyrażam zgodę, że :

 

* zdjęcia, nagrania filmowe, wywiady, relacje z wydarzenia z moją osobą mogą być wykorzystane przez prasę, radio, telewizję i internet.

 

oraz

 

*   oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ognisko TKKF Pogórze w związku z moim udziałem w organizacji imprez sportowo-rekreacyjnych i zespołów ćwiczebnych Ogniska TKKF Pogórze w okresie 02.01 – 31.12.2024.

 

……………………………………..

 

Data i podpis

 

Klauzura informacyjna zgodna z RODO

 

Otrzymałam/otrzymałem informację, że :

 

1).Dostęp do tych danych będzie miał wyłącznie Administrator, którym jest Zarząd Ogniska Towarzystwa Krzewienia Kultury Fizycznej Pogórze z siedzibą w Ciężkowicach , ul. Rynek 1 , 33-190 Ciężkowice  Tel. 660462289 e-mail : marekdn67@interia.pl

 

2).Posiada Pani/Pan prawo dostępu do karty zgody, w której są podane dane osobowe, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych.

 

3).Podanie danych osobowych ma charakter dobrowolny.

 

4).Podanie danych jest warunkiem niezbędnym , by uwzględnić Panią/Pana udział w organizacji imprez sportowo-rekreacyjnych i zespołów ćwiczebnych TKKF Pogórze w okresie 02.01.- 31.12.2024

 

5).Dane będą przechowywane przez okres 10 lat

 

6).Posiada Pani/Pan prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych z siedzibą ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa

 

7).Administrator nie przewiduje profilowania na podstawie Pani/Pana danych osobowych.

 

8).Podstawę prawna przetwarzania Pani/Pana danych stanowi art. 6 uist.1 lit. A Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia

2016 r.(RODO) w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46 WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych )(Dz. Urz. UE L. 119 z 4 maja 2016, s.1 )

 

………………………………………………

 

Czytelny podpis