Załącznik nr 3

 

Karta interwencji

 

 

1.Imię i nazwisko małoletniego : ……………………………………………………………………………………………………………………….

 

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2.Przyczyna interwencji (forma krzywdzenia) : ………………………………………………………………………………………………..

 

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3.Osoba zawiadamiająca o podejrzeniu krzywdzenia : ……………………………………………………………………………………..

 

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4.Działania podjęte wobec małoletniego: ………………………………………………………………………………………………………..

 

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5.Ustalenia planu pomocy (jeśli dotyczy) : ………………………………………………………………………………………………………

 

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6.Spotkania z opiekunem małoletniego : ……………………………………………………………………………………………………….

 

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7.Dane dotyczące interwencji (nazwa i adres organu, do którego zgłoszono interwencję) : ……………………………

 

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8.Wyniki interwencji : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

 

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1. Działania podjęte wobec krzywdzącego : …………………………………………………………………………………………………..

 

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